L’acromegalia – termina che deriva dalla lingua greca “estremità” (akros) “grandi” (megas) – è una sindrome clinica, che si determina dopo un periodo molto lungo di prolungata esposizione dell’organismo ad alti livelli di ormone della crescita o growth hormone (GH) e del suo mediatore periferico denominato l’insulin like growth factor tipo 1 (IGF-1 o somatomedina C).
L’acromegalia è una malattia cronica debilitante, che viene caratterizzata dall’ingrossamento delle mani, dei piedi, della lingua e delle ossa del volto e dall’organomegalia, in altre parole dall’aumento di volume di organi interni (cuore, fegato, tiroide, intestino, rene etc.).
EPIDEMIOLOGIA
L’acromegalia ha un’incidenza annua di 3-4 casi per milione di abitanti, ma la prevalenza riportata di 40 casi per milione è in realtà sottostimata per la tardività della diagnosi e il misconoscimento sul territorio.
La patologia viene diagnosticata circa dopo otto anni dall’insorgenza e secondo alcuni anche dopo 10 anni a causa degli scarsi sintomi iniziali della malattia.
La mortalità per causa acromegalica è legata per il 60% ad accidenti cardiovascolari, per il 25% a patologia respiratoria e per il 15% circa a neoplasia.
CLINICA
L’acromegalia è nota essere caratterizzata da una progressiva deformazione delle connotazioni somatiche e da un ampio range di complicanze sistemiche. I pazienti si accorgono che i lineamenti del volto diventano grossolani. Il processo inizia generalmente prima dei 40 anni, ma il riconoscimento della malattia può essere molto tardivo. Si manifesta ingrandimento delle estremità con aumento della misura delle scarpe, dei guanti, necessità di allargare gli anelli o il bracciale dell’orologio, aumento della misura del cappello.
Le manifestazioni cliniche possono essere legate all’ estensione locale della massa ipofisaria causando per lo più cefalea, difetti di campo visivo, paralisi dei nervi cranici e segni di ipopituitarismo. Molto raramente si assiste a rinoliquorrea e ostruzione nasale quando la crescita dell’adenoma è per lo più verso il basso. Ma la maggior parte delle complicanze sono legate all’ ipersecrezione di GH causando organomegalia, alterazioni cardiovascolari, metaboliche, respiratorie, ossee.
La cefalea a localizzazione aspecifica (retroorbitaria, al vertice, occipitale), più accentuata al risveglio, risponde ai comuni antidolorifici. Dipende dallo stiramento della dura madre del diaframma della sella.
In caso di tumori estesi a livello sovraipofisario con compressione del forame di Monro o dell’acquedotto di Silvio si può arrivare ad avere ipertensione endocranica con i segni associati di vomito ed edema della papilla.
I difetti del campo visivo dipendono dalla localizzazione anatomica del chiasma, dal decorso dei nervi ottici e dal grado di compressione o stiramento degli stessi.
La prevalenza del diabete mellito nell’acromegalia varia dal 19 al 56%, mentre l’intolleranza glucidica tra il 16 e il 46%.
Patologia tiroidea
Solitamente la patologia tiroidea acromegalica si identifica con il gozzo multinodulare. Un riscontro palpatorio o ultrasonografico può essere presente dal 25 al 92% dei casi, indipendentemente dai livelli di TSH. Vi è una correlazione positiva tra la durata della malattia e l’incidenza della patologia nodulare. I noduli tiroidei sono per lo più benigni, di aspetto colloido cistico, iperplastico e adenomatoso; lapatologia neoplastica tiroiea invece rappresenta non più del 3,1% di tutte le neoplasie nei pazienti acromegalici (che non differenzia dall’incidenza della popolazione generale). Il tumore tiroideo predominante è il carcinoma papillifero che occasionalmente si presenta aggressivo.
Il gozzo nodulare è tossico nel 14% dei pazienti mentre il 6% presenta tiroidite di Hashimoto.
I meccanismi patogenetici non sono chiari: pur essendo dimostrata una capacità dell’IGF-1 di indurre in vitro una proliferazione delle cellule tiroidee TSH mediata mediante un meccanismo alternativo alla via del cAMP, non è stata trovata correlazione tra i livelli di GH e IGF 1 e la presenza di gozzo. Sembra invece esserci correlazione tra volume tiroideo e attività di malattia, il primo essendo maggiore nei pazienti in fase attiva. I dati dimostrano riduzione del volume tiroideo dopo cura della malattia acromegalica.
DIAGNOSI
La valutazione del paziente acromegalico prevede la valutazione basale e dopo test di stimolo dell’asse GH-IGF-1.
TERAPIA
La terapia dell’acromegalia ha come scopo la guarigione completa mediante asportazione totale dell’ adenoma ipofisario, ove non è possibile la soluzione chirurgica, l’utilizzo della terapia medica mira alla normalizzazione o al miglioramento dei livelli plasmatici di GH e IGF-1 e alla prevenzione delle complicanze a lungo termine dovute ad una ipersecrezione somatotropa.
Le terapie attualmente utilizzate comprendono: l’approccio chirurgico, la radiochirurgia e la terapia medica.
La terapia chirurgica, quando l’adenoma è ben circoscritto si effettua per via transnasosfenoidale. Il successo dell’intervento si aggira tra il 61 e il 91% dei microadenoma (adenomi con diametro inferiore al cm) quando si viene indirizzati ad un team di chirurghi esperti, molto inferiore (meno del 50%) per i macroadenomi soprattutto quelli con invasione extrasellare. Molto raro è l’approccio per via transcranica, mentre attualmente sta aumentando la tecnica endoscopica.
La radioterapia convenzionale frazionata è stata utilizzata per lungo tempo allo scopo di controllare l’ipersecrezione di GH e IGF-1 nei residui di adenoma ipofisario, anche se rimane controversa la metodica selezione dei pazienti in grado di essere sottoposti a tale metodica per l’elevato numero di effetti collaterali. La radiochirurgia stereotassica ha sicuramente dei vantaggi sulla radioterapia convenzionale, in quanto permette di includere pazienti con residui o recidive di adenomi ipofisari che siano già stati precedentemente trattati o meno con radioterapia convenzionale. Il lungo follow-up richiesto da tali metodiche e spesso l’associazione con la terapia medica costituiscono sicuramente un fattore limitante.
Queste metodiche sono riservate agli adenomi per cui è possibile un’ottima localizzazione mediante le diagnostiche imaging quali RMN e TC.
La terapia medica si avvale di diverse molecole: i dopamino agonisti, gli analoghi della somatostatinae gli antagonisti del recettore del GH.
